En qué pensamos cuando pensamos en un buen patrón de marcha

Teniendo en cuenta los conceptos fundacionales de la neuroplasticidad y el aprendizaje motor, el entrenamiento clínico de la marcha representa una intervención progresiva. Con el objetivo de brindar independencia en la marcha y recuperación plena a aquellas personas con discapacidades de desarrollo o adquiridas, esta disciplina continúa incorporando nuevas investigaciones y enfoques a los existentes protocolos de intervención.

En los últimos años hemos observado un aumento en el interés por la idea del entrenamiento dinámico de marcha. El término “dinámico” es apropiado porque describe al entrenamiento de marcha que facilita el movimiento natural del cuerpo, el desplazamiento del peso y los pasos, y se adecúa a la progresión clínica recomendada. Y las investigaciones nos dicen que cuando la intervención de la marcha es dinámica, se logran mejores resultados y mejora el patrón fisiológico de la marcha.

Generalmente, la intervención dinámica es facilitada a través del uso de equipamiento adaptado. Cuando pensamos en el término dinámico con relación a la terapia, nos imaginamos equipamientos que tienen tanto opciones funcionales de posicionamiento como una capacidad incorporada para moverse, rebotar o flexionarse al ser utilizada por el usuario. De hecho, la palabra dinámico sugiere cambio y movimiento.

La historia

Los movimientos y los equipos dinámicos empezaron a ser utilizados para rehabilitación en 2001, cuando la Organización Mundial de la Salud introdujo por primera vez el marco de la CIF (Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud), que se ha convertido desde entonces en el modelo de oro de cualquier intervención terapéutica. Dado que la CIF reconoce el potencial que tienen las personas con discapacidades para involucrarse en actividades y participar en la sociedad a pesar de sus discapacidades, la intervención dentro de este marco apunta a mejorar la movilidad funcional, a menudo a través del uso de equipos adaptados. Pero no podemos decir que cualquier equipo sirve. La CIF creó una demanda de equipos que facilitaran la función y la participación: equipos dinámicos y adaptados de posicionamiento que ofrecieran oportunidades de flexibilidad y movimiento para el usuario.

Los fabricantes respondieron a esta demanda. Por ejemplo, entre los dispositivos de marcha ahora tenemos el Kidwalk, un entrenador de marcha dinámico con tres planos de movimiento para estimular los típicos patrones de marcha; el Lokomat Pro con módulo FreeD, que permite el balanceo lateral del peso y la rotación de la pelvis; y el entrenador de marcha dinámico Rifton Dynamic Pacer, con movimiento lateral y vertical, y soporte dinámico del peso corporal.

Evidencia preliminar

Ninguna intervención es completamente aceptable si no está respaldada por la investigación. Y con el posicionamiento dinámico y las intervenciones sobre la movilidad, la evidencia preliminar es claramente positiva. Tomemos como ejemplos los estudios de Hahn y Cimolin sobre la intervención dinámica en asientospara niños con disfunción neuromuscular. Las intervenciones dinámicas en asiento, en este caso, eran sillas de ruedas que permitían que el niño extendiera las caderas y las rodillas. Ambos estudios tuvieron resultados similares. Los niños que usaron la configuración dinámica mostraron mejorías en el rango de movimiento y en las habilidades para sentarse y ponerse de pie; y reducción de su espasticidad en comparación con los niños que usaron una configuración estática (Hahn 2009, Cimolin 2009). Estos dos estudios llevaron a los investigadores Paleg y Livingstone a observar que “Las investigaciones sobre el asiento dinámico sugieren que los entrenadores dinámicos de marcha podrían ser beneficiosos para niños con espasticidad y distonía”. (Paleg 2015).

La predicción de Paleg se está confirmando. Estamos comenzando a ver que, cuando los entrenadores dinámicos de marcha son usados por personas con discapacidades, hay una tendencia hacia una caminata más fluida y un uso más eficiente de la energía. Esto se hace más probable porque los entrenadores dinámicos de marcha se adaptan a los movimientos naturales del cuerpo durante la marcha (Low 2009, Frey 2006).

¿Por qué es dinámica la marcha?

Cuando las personas caminan, ocurren sutiles movimientos en el cuerpo de lado a lado y de arriba a abajo. Esto debe suceder para que uno pueda dar pasos. En la dirección vertical, el centro de gravedad (ubicado en la pelvis) se mueve hacia arriba y hacia abajo para acompañar un suave recorrido sinusoidal. El punto más bajo de este recorrido ocurre cuando el pie empieza a tocar el suelo, y el más alto ocurre en el punto de apoyo medio, para ayudar a liberar el balanceo de la pierna contralateral mientras empieza a moverse para dar un nuevo paso. El desplazamiento vertical promedio del centro de gravedad durante la caminata es de aproximadamente cinco centímetros. Este movimiento hacia arriba y hacia abajo también ayuda al cuerpo a almacenar y liberar energía para lograr mejores niveles de eficiencia y rendimiento.

El desplazamiento lateral del centro de gravedad también realiza una suave curva sinusoidal con un desplazamiento promedio de dos pulgadas. En la marcha, a esto se lo conoce como desplazamiento del peso. Durante la fase de apoyo de la marcha el centro de gravedad se mueve lateralmente hacia el miembro apoyado, facilitando el balanceo de la pierna contralateral para poder dar el siguiente paso.

Entonces, cuando hablamos de sistemas dinámicos de marcha, estamos concentrándonos esencialmente en la capacidad del dispositivo para adaptarse al movimiento del centro de gravedad (pelvis), ya que restringir el movimiento de la pelvis perjudicaría la mecánica natural de la caminata. Ted Pastrick, un fisioterapeuta del Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles observa que “caminar es una actividad tridimensional, con inclinación, balanceo y viraje, todos actuando en armonía en la pelvis. Un entrenador dinámico de marcha posibilita este libre movimiento durante la marcha, mientras que los modelos [estáticos] solo ofrecían estabilidad y apoyo. Esta movilidad adicional en la pelvis ofrece una maravillosa oportunidad para que el usuario experimente una marcha más natural.”

También hay que considerar el concepto del soporte del peso corporal (BWS, por sus iniciales en inglés) durante la marcha. En un sistema estático, las correas del soporte pélvico están reguladas en una longitud fija. Durante la ambulación, mientras un paciente sube y baja su cuerpo al caminar, las correas van alternando entre flojas y tirantes. Así, la constancia de la descarga del peso corporal no se puede garantizar y esto afecta de forma negativa sobre el patrón de marcha al ejercer fuerzas desestabilizadoras sobre el paciente (Hidler 2011).

En un sistema dinámico, sin embargo, la cantidad de descarga vertical se mantiene constante y, al mismo tiempo, el centro de gravedad puede moverse dentro de su curva. Las investigaciones muestran que un soporte dinámico del peso corporal genera fuerzas perpendiculares y características de marcha más naturales (Frey 2006, Hidler 2011).

Observaciones desde el campo

Todo esto es confirmado por profesionales que trabajaban con pacientes que estaban haciendo rehabilitación en dispositivos estáticos con BWS y tuvieron la oportunidad de pasar a dispositivos dinámicos de marcha con BWS. Tal como observa la terapeuta Barbara Waldron, “El soporte dinámico del peso corporal mejoró la marcha de mis pacientes inmediatamente". Y el terapeuta Bill Lynch escribe, “El asiento dinámico de soporte de peso corporal permitió un movimiento de marcha y ritmo tan natural que se notaron importantes cambios en el patrón de marcha inmediatamente.”

A partir de aquí, está claro que los dispositivos dinámicos de marcha son valiosas herramientas a la hora de planificar la rehabilitación. Cuando alguien tiene una lesión o discapacidad neurológica, hay debilidad, distonía, y problemas de equilibrio y de planificación motora que afectan el rendimiento de la marcha. A través de un entrenamiento clínico de marcha que siga los principios del aprendizaje motor y la neuroplasticidad, vemos una recuperación parcial o total de la función perdida. Dicho de manera simple, en un sistema dinámico de marcha las personas simplemente caminan bien y progresan más rápidamente porque el cuerpo humano es dinámico y está diseñado para moverse.

Referencias

Hahn M, Simkins S, Gardner J, et al. A dynamic seating system for children with cerebral palsy. J Musculoskeletal Research. 2009; 12 (1): 21-30.

Cimolin V, Piccinini L, Avellis M, et al. 3D-quantitative evaluation of a rigid seating system and dynamic seating system using 3D movment analysis in individuals with dystonic tetraparesis. Disabil Rehabil Assist Technol. 2009; 4(6):422-28.

Paleg G, Livingstone R. Outcomes of gait trainer use in home and school settings for children with motor impairments: A systematic review. Clin Rehabil. 2015; January 30. [Epub ahead of print].

Low S, Westcott S. A comparison of two support walkers on the gait parameters of children with cerebral palsy- abstract. Dev Med Child Neurol. 2009;51:62.

Frey M, Colombo G, Vaglio M, Bucher R, Jorg M, Riener R. A novel mechatronic body weight support system. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2006;14(3):311-21.

Hidler J, Brennan B, Black I, Nichols D, Brady K, Nef T. ZeroG: Overground gait and balance training system. J Rehabil Res Dev. 2011;48(4): 287-98.